Реконструктивно-восстановительная хирургия после мастэктомии

      По-прежнему, при  раке молочной железы основным хирургическим вмешательством является   мастэктомия  по-Пейти или Маддену (полное удаление молочной железы с лимфатическими узлами в подмышечной зоне). Органосохраняющие операции не всегда сопровождаются удовлетворительным эстетическим результатом, так как в первую очередь направлены  на радикальность операции, основная цель которой – минимизировать риск возможных местных рецидивов, что в ряде случаев диктует необходимость в широких резекций  и неудовлетоврительных косметических результатов. Решение о возможности органосохраняющей операции определяется стадией заболевания, локализацией опухоли, размером молочной железы, отстутствием 2 и более опухолевых узлов в молочной железе. При 2 и 3 стадиях рака молочной железы опраданным является проведение неоадъювантной (предоперационной) полихимиотерепии или гормонотерапии, не только с точки зрения системного противоопухолевого лечения, но и с целью уменьшения размеров первичного очага в молочной железе с последующим выполнением органосохраняющей операции. Однако, только в половине случаев выполненных органосохраняющих операций. Улучшение качества жизни больных РМЖ достигается в результате применения различных модификаций реконструктивно-восстановительных операций с учетом стадии заболевания, гистотипа опухоли, объема удаленных тканей, предшествующей лучевой терапии, возраста, сопутствующей патологии и т.д.

 

По сроку осуществления реконструктивно-восстановительной  операции разделяют:

  • Одномоментная пластическая операция   с удалением молочной железы или ее части.
  • Отсроченная пластическая – через некоторое время после произведенной радикальной операции.

Реконструктивно-восстановительная маммопластика по способу осуществления делится:

  • Аллопластика – реконструкция с помощью эндопротезов.
  • Аутопластика – реконструкция с помощью собственных тканей (с или без использования силиконовых эндопротезов):

1. Пластика кожно-мышечным  лоскутом на сосудистой ножке (несвободное перемещение донорского участка поворотом с живота, спины на зону будующей молочной железы)

Реконструкцция торакодорзальным лоскутом и имплантатом



Реконструкция лоскутом прямой мышцы живота (TRAM) 

2. Аутотрасплантация свободными лоскутами с наложением сосудистых анастомозов (микрореконструктивная операция, когда лоскут полностью отделяется от донорской зоны и под микроскопом накладываются швы между сосудами лоскута и близлежащими сосудами — торакодорзальной группой, внутренней грудной).

 

Реконструкция  DIEP-лоскутом

Варианты реконструктивно-пластичеких операций при раке молочной железы:

1) модифицированная подкожная мастэктомия по-Пейти или Маддену (с сохранением сосково-ареолярного комплекса) с одномоментной установкой  силиконового импланта или эндопротеза Becker.

2) модифицированная мастэктомия по-Пейти с отсроченной установкой  тканевого экспандера или эндопротеза Becker и восстановлением сосково-ареолярного комплекса.

3) модифицированная мастэктомия по-Пейти или Маддену с одномоментной или отсроченной реконструкцией торакодорзальным лоскутом, при необходимости  с   одномоментной установкой силиконового импланта.

4) мастэктомия с одномоментной или отсроченной реконструкцией поперечным ректоабдоминальным лоскутом,  лоскутом Льюиса, лоскутом большой ягодичной мышцы, при необходимости с одномоментной установкой силиконового импланта. 

 

     Наиболее предпочтительным для женщин является немедленная реконструктивно-восстановительная операция, в связи с отсутствием необходимости повторного хирургического вмешательства и минимальным эмоциональным дискомфортом; не менее важен психологический аспект, когда отсутствует промежуток от нескольких месяцев до нескольких лет  без молочной железы.  Косметические преимущества одномоментного хирургического лечения и восстановления также понятны: отсутствие дополнительных рубцов, повторных разрезов  с последующим дефицитом кожного покрова, возможность сохранения субмаммарной складки и короткий койко-день.   

     Вопрос о возможности одномоментной реконструкции молочной железы после мастэктомии зависит от стадии, прогноза и локализации опухолевого процесса, биологических свойств опухоли. Выявление местных метастазов не затруднено в результате выполненных восстановительных вмешательств; частота же обнаружения местного рецидива РМЖ после мастэктомии и одномоментной реконструкции не превышает таковую после мастэктомии. По данным многих рандомизированных проспективных исследований показатели общей выживаемости после мастэктомии и органосохраняющей операции в сочетании с местной лучевой терапии не разнятся.  Разделение  анатомически единой лимфатической системы молочной железы, достигаемое посредством кожесохраняющей мастэктомии, приближает эту операцию к органосохраняющим и является теоретически обоснованным применение лучевой терапии, как необходимого дополнения к данному виду реконструкции. В течении 10 лет частота возникновения после мастэктомии и эндопротезирования местного рецидива при сохранении кожного лоскута составляет при I  стадии 3.7 % , II стадии – 9.8 % (Carlson G.W. с соавт.,2003 г.). К сожалению, ни во всех исследованиях учитывали  факторы риска местного рецидива: гистологическая степень злокачественности, наличие опухолевых клеток в краях резекции, размер опухолевого узла, мультицентричность,  внутрипротоковый компонент (EIC), уровень рецепторов эстрогенов и прогестерона, сверэкспрессия Her-2/neu. Согласно, концепции B. Fisher (1985 г.), местные рецидивы, являются только индикаторами метастазирования,  ни определяя показатели общей выживаемости.

     Лучевую терапию проводят с осторожностью после реконструктивно-восстановительных операций в связи с возможным ухудшением косметического результата (ишемия лоскута, тромбозы в анастомозирвоанных сосудах, увеличение риска формирования капсуллярных контрактур). Доза лучевой терапии при реконструктивных операциях не должна превышать 45 Грей и не  ранее 3 месяцев после операции.

    Прогресс хирургических методов лечения с калечащих мастэктомий по Холстеду с удалением грудных мышц  до удаления сектора молочной железы или радикальных операций с одномоментным протезированием и/или пластикой собственными тканями, позволяет индивидуально подобрать  вариант радикального хирургического лечения в комбинации с реконструктивно-восстановительным этапом, тем самым, достигая улучшения качества жизни. Психологическая реабилитация женщин, перенесших лечение от рака молочной железы напрямую зависит от реконструктивного этапа, который не влияет на продолжительность жизни, а значимо улучшает ее качество!  

Реконструктивно-восстановительная операция после мастэктомии является необходимым компонентом в  комбинированном лечении рака молочной железы, и  даже при прогнозируремом появлении в течении жизни отдаленных метастазов или местных рецидов, не может быть притовопоказана. Основной задачей, несомненно, является радикальность хирургического лечения злокачественного заболевания, что, на современном уровне, необходимо сочетать с максимальным косметическим эффектом  реконструктивно-восстановительного вмешательства.

 

Осложнения при реконструктивно-восстановительных  операциях молочной железы.

Риск осложнений при хирургическом воссоздании формы молочной железы определяется типом операции, общим состоянием пациентки, наличием сопутствующих заболеваний и т.д.

Инфекционные осложнения, кровотечения, боль, грыжа в месте иссечения лоскута с мышцей, разрыв имплантата, некроз лоскута (вследствие нарушения его кровоснабжения).

Инфекционные осложнения         

При этом в месте операции повышается температура, появляется  болезненность, припухлость, разлитое покраснение. Иногда при надавливании может появиться гнойное отделяемое. Данное осложнение обычно связано с нарушением асептики во время операции либо с нарушением ухода за раной. При возникновении воспаления обычно назначаются антибиотики. При необходимости, если в ране отмечается гной, может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство

 

Кровотечение          

Этот вид осложнения связан с нарушением гемостаза во время операции, а также оно может быть при нарушениях свертываемости крови. При кровотечении в полость с иплантом образуется гематома, в случае инфицировании которой возникает нагноение, требующее повторного хирургического вмешательства.

 

Грыжа в месте иссечения лоскута с мышцей     

Грыжа — это выпячивание внутренних органов через дефекты в стенке какой-либо полости. При лоскутной технике реконструктивной операции проводится иссечение участка мышцы брюшной стенки. Конечно, образовавшийся дефект хирург сшивает, но эта область какое-то время служит местом возможного возникновения грыж живота. На сегодняшний день, можно  использовать кожно-фасциальный лоскут без резекции мышцы  с фиксацией сеткой, что исключает слабость передней брюшной стенки и возникновения грыж.

 

Некроз лоскута        

Это осложнение встречается не так часто и связано с нарушением кровоснабжения лоскута, подшиваемого в области молочной железы. На приживаемость лоскута влияют многие факторы, в первую очередь метод и техника оперативного вмешательства: при выполнении свободной пластики с использованием микрососудистого этапа уменьшается риск развития некроза, так как «пришивая сосуд к сосуду» мы обеспечиваем адекватное кровоснабжение во всех отделах перемещенного лоскута. Несомненно, данный вид операции является самым сложным и требует высокой подготовки в области микрососудистой хирургии, а также адекватного технического обеспечения.

 

Разрыв имплантата ( трещина или разрыв оболочки)

Редкое осложнение, связано оно с непосредственной травмой молочной железы, с использованием некачественного импланта или с течением времени.  

 

Последствия разрыва имплантата могут быть как местными так и региональными. Имеются сообщения, что силикон может мигрировать в соседние области, такие как рука или туловище, но это происходит чрезвычайно редко.

Чаще всего силикон остается внутри фиброзной капсулы импланта (в «кармане»), при отсутствии видимых измениний формы и размера молочной железы срочного хирургического вмешательства не требуется, однако в плановом порядке, целесообразно выполнить реэндопротезирование с удалением силиком. При разрыве имплантата, наполненного биосовместимым гелем, всегда изменяется форма молочной железы, но гель при этом быстро всасывается и бесследно выводится из организма, не вызывая развития фиброзной контрактуры, в подобном случае, в плановом порядке потребуется операция.

 

В большинстве случаев при таких разрывах гель остается в пределах сформированного хирургического кармана и может быть удален при извлечении имплантата. Иногда, при разрыве оболочки имплантата силиконовый гель мигрирует за пределы грудной области, что приводит к изменению формы молочной железы. С течением времени, силиконовый гель может быть выявлен в тканях груди, мышцах, в подмышечной области,  на передней брюшной стенке, на спине, где формируются силикомы, в подобном случае требуется удаление не только силиком и окружающих их тканей.